मुंबई: बोस्टन कंसल्टिंग ग्रुप-मेडी असिस्ट की रिपोर्ट में कहा गया है कि धोखाधड़ी और बर्बादी भारत की स्वास्थ्य-बीमा प्रणाली को प्रभावित कर रही है, हर साल दावा भुगतान से 8,000-10,000 करोड़ रुपये लीक हो रहे हैं। धोखाधड़ी और अनावश्यक दावे प्रीमियम बढ़ाते हैं, बीमाकर्ता के वित्त पर दबाव डालते हैं और सार्वजनिक धन की बर्बादी करते हैं। कमजोर डेटा सिस्टम और ढीली जांच भी मरीजों को अपनी जेब से अधिक खर्च करने के लिए मजबूर करती है।विश्लेषण से पता चलता है कि खुदरा स्वास्थ्य पोर्टफोलियो में समूह पोर्टफोलियो की तुलना में धोखाधड़ी का जोखिम अधिक होता है। समूह कवर के भीतर, बीएफएसआई और स्वास्थ्य सेवा में धोखाधड़ी लगातार बढ़ रही है। प्रतिपूर्ति दावे सबसे बड़ा खतरा पैदा करते हैं: समूह प्रतिपूर्ति दावे समूह कैशलेस की तुलना में 9 गुना अधिक धोखाधड़ी दिखाते हैं, जबकि व्यक्तिगत प्रतिपूर्ति दावे समूह कैशलेस की तुलना में 20 गुना अधिक धोखाधड़ी दिखाते हैं। आईपीडी/ओपीडी में गलतबयानी और दस्तावेज़ निर्माण धोखाधड़ी के शीर्ष प्रकार बने हुए हैं। मिड-टिकट दावों (50,000 रुपये से 2.5 लाख रुपये) में धोखाधड़ी के जोखिम समूह, जहां प्रोत्साहन अधिक और निरीक्षण मध्यम है।
रिपोर्ट में कहा गया है, “छोटी-मोटी धोखाधड़ी और दुरुपयोग को अक्सर हानिरहित माना जाता है… यह मानसिकता एक प्रणालीगत व्यवहारिक चुनौती में बदल गई है… जो स्वास्थ्य बीमा पारिस्थितिकी तंत्र में एफडब्ल्यूए (धोखाधड़ी, बर्बादी और दुरुपयोग) के व्यापक मुद्दे में महत्वपूर्ण योगदान दे रही है।”रिपोर्ट में सख्त धोखाधड़ी की रोकथाम/पहचान, एकीकृत मेडिकल-कोडिंग नियम, एआई-संचालित निरीक्षण और आयुष्मान भारत डिजिटल मिशन और राष्ट्रीय स्वास्थ्य दावा एक्सचेंज के माध्यम से तेज़ डेटा-साझाकरण का आग्रह किया गया है। मेडी असिस्ट का कहना है कि टेक भारी सामान उठाने का काम करेगा। मेडी असिस्ट के सीईओ सतीश गिदुगु ने कहा, “चूंकि भारत की स्वास्थ्य प्रणाली एक निर्णायक मोड़ पर खड़ी है, इसलिए अगला दशक कनेक्टेड डेटा और इंटेलिजेंट ऑटोमेशन द्वारा परिभाषित किया जाएगा।” उन्होंने कहा, धोखाधड़ी को कम करने और डिजिटल विश्वास के पुनर्निर्माण से देखभाल को “सभी नागरिकों के लिए सुलभ, किफायती और जवाबदेह” बनाए रखने में मदद मिलेगी।बीसीजी के स्वयंजीत मिश्रा के लिए, सबसे बड़ा लाभ “शेष 8%” दावों में है जो हानिरहित और पूर्णतया धोखाधड़ी के बीच हैं।
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